Formulaire de contact des personnes responsables en matière électorale 2022

* Champs obligatoires

Nom de la commune (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Code INSEE (5 caractères 45XXX) (Le code INSEE est différent du code postal) *

TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE DES RÉSULTATS EN SOIRÉE ÉLECTORALE VIA EIREL (coordonnées de la personne responsable)

Nom (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Prénom (En toutes lettres, 1ère lettre en majuscule, les accents sont autorisés, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Fonction (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Téléphone portable (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Téléphone fixe (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Téléphone 3 (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Adresse mail * exemple@domaine.fr

Adresse mail (Sert d'identifiant pour se connecter à EIREL) * exemple@domaine.fr

Nom (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Prénom (En toutes lettres, 1ère lettre en majuscules, les accents sont autorisés, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Fonction (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Téléphone portable (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Téléphone fixe (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Téléphone 3 (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Adresse mail * exemple@domaine.fr

Adresse de livraison (En toutes lettres, majuscules, avec tirets s'il y en a) *

Code postal (5 chiffres sans espaces et sans points) *

Commune (En toutes lettres, majuscules, avec tirets s'il y en a) *

Nom (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Prénom (En toutes lettres, 1ère lettre en majuscules, les accents sont autorisés, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Fonction (En toutes lettres, majuscules, sans les accents, avec tirets s'il y en a et sans espaces) *

Téléphone portable (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Téléphone fixe (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Téléphone 3 (10 chiffres sans espaces et sans points) *

Adresse mail * exemple@domaine.fr

Chargement en cours...

Veuillez saisir les caractères de sécurité. *

En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter, répondre à ma demande. *